1.投保人在回答保险公司询问事项前，是否已确认被保险人、第二被保险人健康告知结果已得到其本人的确认？ 

2.A.投保人近三年年均收入约___；主要来源___。B.是否有负债？

A.第一被保险人近三年年均收入约____，主要来源____B.是否有负债？

3.第一被保险人目前身高？体重？

4.被保险人是否已拥有社会医疗保险（包括公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗等）？

5.所有被保险人是否有吸烟或饮酒习惯,若有，请在下面表格中详述吸烟和喝酒年限，吸烟饮酒的数量。

6.A.除本投保单外，被保险人是否已拥有或正在申请其他人身保险；B.申请的人身保险曾否被保险公司拒保、延期或以附加条件承保？是否曾向保险公司提出索赔？

7.被保险人是否有下列情况：

A. 曾否有特殊嗜好？曾否有注射、服用、吸食、使用未经医师处方的国家管制性药物或海洛因、可卡因等毒品？

B. 曾否或准备计划参加飞行、潜水、探险、赛车、举重、武术及其他竞技比赛等？ 

C. 是否准备计划去境外旅行或居住？如是，去什么地区及多长时间？ 

D. 曾否因身体健康原因而改变职业或工作？您过去的工作是？

8.最近一年被保险人是否有新发现的或已存在的任何身体不适症状或体征，如持续发热、不明原因感染、慢性咳嗽、皮肤溃疡、慢性腹泻、淋巴结肿大或明显消瘦（体重下降超过五公斤）或其他？ 

9.最近两年内被保险人是否在进行身体检查时发现异常（包括但不限于X光、心电图、超声波、内窥镜、CT、核磁共振、血液、尿液、病理检查）？或接受诊断、住院治疗、手术、输血或其他治疗？曾否有连续三周以上时间因受伤或疾病而不能工作或上学？ 

10.被保险人是否曾经患有或被告知患有下述疾病或症状、或因此接受治疗：

脑中风（脑出血、脑梗塞）、心脏病、高血压病（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、糖尿病、癫痫、抽搐、瘫痪、抑郁症、精神分裂症、痴呆症、肝硬化、重症肝炎、肝脾肿大、尿毒症、恶性肿瘤（包括但不限于癌症、白血病、淋巴瘤、肉瘤、胶质细胞瘤、骨髓瘤、何杰金氏病）、艾滋病、艾滋病毒感染、失明、失聪、失语、智力低下或其他身体机能障碍或残缺？

11.女性专项［14周岁以上(含14周岁)女性填写］：

A. 目前是否怀孕？如是，第一被保险人怀孕 周，是否定期产前检查？检查结果是否有异常？

B. 曾否有妊娠期异常或生产过程异常（如妊娠高血压综合症、葡萄胎等）？ 

C. 曾否接受过任何乳房检查且检查结果异常？曾否有乳腺增生、乳房肿块或结节、或其他乳房异常情况，接受隆胸等乳房整形手术？ 

D. 是否有子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、盆腔炎、异常阴道出血（月经异常）、宫颈糜烂或其他生殖器官疾病？曾否接受过宫颈涂片检查或TCT/HPV检查且检查结果异常？

若有第二被保险人，需询问

1.被保险人是否有或曾有下列症状、疾病或身体异常情况：

A.心血管系统疾病，例如冠心病、心绞痛、心肌肥厚、心包炎、心肌炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、心脏杂音、心律失常、昏晕、心悸、胸闷、胸痛、血管瘤、动脉硬化、血管畸形、脉管炎、静脉曲张、血栓形成或其他心血管系统疾病？ 

B.神经和精神系统疾病，例如脑肿瘤、脑中风（脑出血、脑梗塞）、脑供血不足(暂时性脑缺血发作TIA)、脑动脉血管瘤、脑动静脉血管畸形、帕金森病、眩晕、麻痹、瘫痪、多发性硬化、舞蹈症、企图自杀或其他神经和精神系统疾病？ 

C.呼吸系统疾病，例如支气管炎、哮喘、肺气肿、支气管扩张、肺结核、胸膜炎、持续咳嗽、咳血、痰中带血或其他呼吸系统疾病？ 

D.消化系统疾病，例如肝炎、乙肝病毒携带、肝功能异常、脂肪肝、胆囊疾病、肝内结石、黄疸、胆石病、胰腺疾病、食道疾病、消化道溃疡、消化道出血、疝气、胃炎、溃疡性肠炎、结肠息肉、痔疮、便血或其他消化系统疾病？

2.被保险人是否有或曾有下列症状、疾病或身体异常情况：

A. 泌尿生殖系统疾病，例如肾炎、肾盂肾炎、肾病综合症、肾功能异常或肾衰竭、肾囊肿、尿路结石、浮肿、血尿、蛋白尿、排尿

困难、排尿疼痛、膀胱或输尿管疾病、前列腺疾病或其他泌尿生殖系统疾病？ 

B. 血液疾病，例如鼻衄、胸骨痛、皮肤瘀斑或出血点，牙龈自发性出血，再生障碍性贫血、贫血、血友病、出血性疾病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、骨髓疾病或其他血液疾病？ 

C. 内分泌及代谢疾病，例如高血脂、高尿酸血症或痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病或脑垂体功能异常、乳房异常泌乳或其他内分泌及代谢疾病？ 

D.免疫系统及结缔组织疾病，例如系统性红斑狼疮、风湿病、类风湿病、干燥综合征或其他免疫系统及结缔组织疾病? 

E. 肌肉及骨骼系统疾病，例如颈椎病、腰椎骨质增生症、关节炎、关节病、椎间盘突出、强直性脊柱炎及脊柱疾病或其他肌肉及骨骼系统疾病？ 

F. 五官疾病，例如视网膜病变、中耳炎、鼻息肉、青光眼、白内障、视朦、声音嘶哑或其他五官疾病？

G. 任何恶性肿瘤(癌症)或未经证实之肿瘤或癌前病变、息肉、囊肿、结节、白斑？ 

H. 任何先天性疾病、遗传性疾病、传染性疾病、皮肤病或性病？ 

I.任何以上未述及之受伤、异常症状、疾病、身体检查结果、诊断、输血或输血液制品、治疗？

3.A.在被保险人的直系亲属中是否有人曾患有恶性肿瘤、高血压、心脏病、糖尿病、痛风、家族性结肠息肉、多囊肾、中风、癫痫、肝炎、肝炎病毒携带、嗜酒、企图自杀或其他精神、神经、遗传性疾病？ 否

B.被保人的直系亲属中是否有人在六十岁以前因疾病去世？如是，说明原因及去世年龄。