健康告知
1. 您是否正在申请或已经拥有任何保险公司的保险合同？若是，请说明：承保公司、保险品种、保险金额总和、因被保险人死亡给付的保险金总和、住院每日补贴日额及保险合同生效日期。
2. 您的人寿保险、人身意外或健康保险的投保申请是否曾被拒保、推迟、加费或作限制保障权益? 是否有解除保险合同？是否曾向任何保险公司提出索赔申请?若“是”, 请说明。
3. 是否计划出国或改变居住地或工作地点？正在或试图参加私人性质飞行，或携带氧气瓶潜水、或登山、或从事危险性的运动？若“是”，请填妥相关问卷，连同此投保单一并交回本公司。
4. 是否持有有效摩托车驾照？
5. a.是否吸烟？ 若“是”，吸烟 年 支/天；若现已停止吸烟，停止吸烟原因及时间。
b.是否饮酒？ 若“是”，饮酒 年,种类 数量 （两/周）；若现已停止饮酒，停止饮酒原因及时间。
6. 曾经或正在使用镇静安眠剂、可成瘾药物、麻醉剂，或接受戒毒、戒酒治疗？
7. 最近六个月是否有医生建议您服药、住院、接受诊疗、手术或其它医疗方案？
8. 最近五年内，是否曾经作下列之一的检查，有无异常？核磁共振(MRI)、心电图、胃镜、纤维结肠镜、气管镜、CT、超声波、X 光、眼底检查、脑电图、肝功能、肾功能、病理活检及其它特殊检查。
9. 您是否有下列身体残障状况：
a.脊柱、胸廓、四肢、手指或手掌、足趾或足部缺损畸形、两上肢或两下肢长度不等、跛行？
b.眼、耳、鼻、舌或其它颜面部软组织缺损畸形？牙齿脱落、上下颌骨缺失、颞下颌关节强直？肋骨骨折或缺失？颈部或腰部活动受限？肢体肌力下降？
c.睾丸萎缩或缺失？阴茎缺失？输精管闭锁或缺失？（男性）
d.子宫切除？阴道闭锁？乳房切除？（女性）
e.视力、听力、语言、咀嚼、吞咽、嗅觉、触觉等功能障碍或中枢神经系统障碍？
f.精神、智能障碍或性格行为异常？
g. 脾、肺、胃、小肠、结肠、直肠、胰腺、肝、肾、膀胱切除？心脏 的结构损伤或功能障碍？输尿管闭锁或缺失？其它内脏或身体器官缺损、摘除或移植？
10. a.你及你的配偶是否曾接受或试图接受与艾滋病（AIDS）有关的医疗咨询、检验或治疗,或艾滋病病毒（HIV）呈阳性反应？b.是否曾经验血而得知为乙肝表面抗原(HbsAg)阳性反应或不宜献血？
11. 若为 16 周岁（含）以上女性，请告知：
a.目前是否怀孕？若是，已怀孕__周？
b.(曾)患子宫、卵巢、乳房或其它生殖器官疾病？
c.(曾)异常妊娠、阴道异常出血或接受下腹部手术？
d.母亲、姐妹中是否有人(曾)患乳腺、子宫、卵巢等生殖器官恶性肿瘤？
12. 是否患有或曾经患有以下疾病：
a.最近六个月内，是否有下列疾患或自觉症状？不明原因皮肤出血点或瘀斑、鼻衄、反复齿龈出血？ 不明原因的声嘶、关节红肿酸痛、难以愈合的舌、皮肤溃疡，持续低热，体重显著减轻（短期内 5 公斤以上），痣的形态、大小或颜色改变、 黄疸？咳嗽、痰中有血块或血丝？眼睛胀痛、视力或听力明显下降、视物不清？持续一周以上的吞咽困难、食欲不振、盗汗、腹泻、腹部不适？紫绀、胸闷、心慌、气急、心前区疼痛、反复头痛、头晕？小便困难、蛋白尿、血尿、便血、黑便、粘液便？
b.视神经病变、白内障、青光眼、视网膜出血或剥离、近视 800 度以上？
c.脑脊液鼻漏或耳漏、脑血管意外及后遗症、蛛网膜下腔出血、癫痫病、帕金森氏综合症、精神病、神经麻痹、心脏病、高血压、高脂血症、血管瘤、血管疾病？
d.胸膜炎、肺炎、哮喘、肺结核、慢性支气管炎、支气管扩张症、肺气肿、气胸、尘肺、矽肺？
e.慢性胃肠炎、结肠炎、消化性溃疡、消化道出血穿孔、胰腺炎、肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝脓肿、胆道结石、胆囊炎、腹膜炎、脾肿大、肛肠疾病？
f.肾炎、肾病综合症、尿毒症、急性肾功能衰竭、尿路结石、尿道狭窄、肾囊肿、肾下垂、反复尿路感染、性病？
g.糖尿病、垂体、甲状腺、肾上腺疾病等内分泌系统疾病？
h.贫血、再生障碍性贫血、白血病、紫癜症、血友病？
i.风湿热、关节炎、类风湿性关节炎、痛风、颈椎病、椎间盘突出症、红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、重症肌无力、肌肉萎缩症、其他结缔组织疾病？
j.肿瘤(包括任何良性、恶性或尚未定性的肿瘤)、息肉、囊肿或增生物？
k.先天性疾病、遗传性疾病？
l.身体是否有瘢痕？
m.除上述以外的其它疾病、症状或意外受伤史？
13. 直系亲属中，是否患有或曾经患有高血压、肾病、心脏病、肝炎、肝肾囊肿、肝硬化、糖尿病、精神病、癌症或早于 60 周岁因病身故者？
14. 您若为 2 周岁（不含）以下婴儿，请额外告知：
a.被保险人出生时身长_厘米,体重_公斤,出生医院_,出生时留院天数_天,如超过 7 天，请详细说明。
b.出生时是否有早产、难产、窒息等情况？是否使用产钳等辅助器械？
c.出生时是否有抢救史？
d.是否未按要求接受预防接种？
e.是否曾进行婴幼儿体检且结果异常？
f.是否经常患腹痛、婴幼儿腹泻等消化系统疾病？
g.是否曾患哮喘、肺炎、扁桃体炎等呼吸系统疾病？
h.是否曾患疝气？
i.是否曾出现“高热惊厥”？
15. 您是否拥有公费医疗、基本医疗保险、其他费用补偿型医疗保险？
16. 您是否有其他事项告知本公司？